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Seguro saude x Autismo

Autismo x Carências nos Planos de saúde

Postado em 16/08/2023

Estou escrevendo esta matéria porque estou recebendo diversas consultas e pedidos de proposta de seguro saúde para grupos com dependentes com o diagnóstico de TEA - Transtornos do Espectro Autista.
Importante ressaltar que diagnosticar precocemente o Autismo é vital para ajudar e tratar estas crianças para mantê-las integradas de forma plena, no convívio social.

O que é o Autismo?

O autismo é um transtorno de amplo espectro, isto é, os sintomas podem se manifestar de várias maneiras, o diagnóstico pode incluir os seguintes transtornos, incluídos no TEA:

Síndrome de Asperger
Síndrome de Rett
Síndrome de Kanner
Transtorno Desintegrativo Infantil
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, sem outra especificação

É nesse cenário que a família compreende que o Seguro Saúde é capaz de suprir as necessidades e possíveis limitações sem, entretanto, saber se estes procedimentos e intervenções estão previstos pelo Rol da ANS?

Existe algum tipo de limitação de número de sessões ou até mesmo dificuldade de direito ao reembolso das despesas médicas?

É essencial que as pessoas responsáveis estejam cientes dos seus direitos e benefícios, e tudo aquilo que podem exigir das operadoras.

A judicialização dos embates com as empresas de saúde, Operadoras ou seguradoras, após a contratação dos seguros saúde, é ocasionado pela expectativa equivocada de atendimento imediato, esta expectativa gera além de desgaste emocional na família, custo e despesas desnecessárias.

O que as famílias podem ter ao contratar um plano de saúde?
Uma vez que o autismo é um Transtorno do Neurodesenvolvimento, que muda a forma como as pessoas veem e interagem com o mundo, é muito importante encontrar intervenções de qualidade para garantir autonomia e independência da criança.

Desta forma os planos de saúde são uma ferramenta poderosa para famílias que buscam fornecer o melhor para crianças com o espectro.

Principais direitos que o plano de saúde é obrigado a garantir nesse sentido:

A. Direito à Cobertura
De acordo com a legislação vigente, as empresas de saúde precisam oferecer cobertura para as intervenções de Transtornos do espectro autista (TEA). Isso inclui serviços de avaliação diagnóstica, terapias comportamentais, terapias de fala e linguagem, terapias ocupacionais, fisioterapia e outras estratégias médicas necessárias no desenvolvimento da criança.

B. Rol de Procedimentos
É um direito de todas as famílias com TEA ter a cobertura da operadora de plano de saúde no cumprimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esse documento estabelece os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde. Ou seja, determina a cobertura mínima obrigatória válida para os planos contratados.
Além disso, de acordo com a ANS, pessoas diagnosticadas com TEA têm um limite diferenciado para sessões de terapia e intervenções, os quais não são definidos pelo máximo de horas de intervenção, mas sim pelo limite mínimo.
Observe antes de reclamar se todas as terapias e serviços essenciais estão contemplados no rol e se não existe nenhum tipo de negação quanto a ultrapassar as sessões pré-determinadas pela ANS.

C. Prazo de Carência
É importante que a família entenda quais são os prazos de carência estabelecidos pela legislação. Via de regra, os Planos de Saúde preveem prazos de até 180 dias após a conclusão do contrato para a cobertura de procedimentos relacionados ao autismo, este prazo podem ser ampliados de acordo com os demais sintomas adicionais que se manifestarem.
Além disso, todos os planos de saúde seguem prazos determinados para a realização de procedimentos. Essas datas são definidas a partir da Resolução Normativa 259, de 2011. Atualmente, os prazos são os seguintes:
Serviços de urgência e emergência: atendimento imediato;
Exames de análises clínicas: prazo de 3 dias úteis;
Consultas básicas (pediatra, clínico geral): prazo de 7 dias úteis;
Agendar terapias e consultas com especialistas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia: 10 dias úteis;
Agendar consulta com médicos especialistas em psiquiatria e neurologia: 14 dias úteis;
Realização de procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis.

D. Rede Credenciada
É importante que a operadora de plano de saúde possua uma rede credenciada de profissionais e instituições especializadas em autismo para oferecer para a família, é imprescindível que você tenha acesso a profissionais qualificados da psicologia, neuropediatria, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, que possam fornecer os serviços necessários para a criança no espectro.

E. Reembolso
Caso a operadora não possua profissionais especializados em sua rede credenciada, a família tem o direito de solicitar o reembolso de despesas médicas e terapêuticas em clínicas multidisciplinares da sua escolha.
Confirme se o valor de reembolso do plano contratado é suficiente para reembolsar os valores praticados pelos profissionais de saúde para a realização destas terapias.

Bibliografia:-

JusBrasil
Revista Reação

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