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Seguro Saúde x Plano de Assistência Médica ou Plano de Saúde.

Convênio Médico

Postado em 20/05/2020

Seguro Saúde x Plano de Assistência Médica ou Plano de Saúde.

Principais Diferenças

Seguro Saúde
– Não possui rede própria, possui apenas uma rede que cobra o serviço diretamente da Operadora de seguro Saúde, o reembolso é uma regra, o segurado tem liberdade de escolha de médicos, hospitais e laboratórios.
É importante apenas lembrar dos limites contratuais de valores a serem reembolsados por cada modalidade de atendimento, de acordo com o plano contratado.

Plano de assistência médica ou Plano de Saúde
– Possui uma rede própria de atendimento ou conveniados, formado por médicos, clínicas, hospitais, laboratórios; o reembolso só ocorre mediante previa autorização, fora da rede credenciada o plano não cobre.


Afinal de contas, qual deles é melhor?
De verdade as diferenças são pequenas, o mais importante é que você não fique descoberto, dependendo exclusivamente do serviço de saúde pública, pois todos estamos sujeitos ao acometimento de uma doença ou acidente repentinos.


Modalidades de Contratos

Individual: é a opção mais cara, uma vez que é personalizada para um único indivíduo;

Familiar: estende-se para os familiares diretos do contratante, o que inclui pai, mãe, cônjuge e filhos;

Coletivo: contratado por um grupo de pessoas, normalmente em associações de classes, sindicatos etc.
Os contratos por adesão são aqueles realizados por pessoas jurídicas para uma população com a qual mantêm vínculo de caráter profissional, classista ou setorial (caso das associações profissionais, dos sindicatos e dos conselhos de profissões regulamentadas, como CREA, CRM, CREFITO e OAB).
Tem a característica de ser essencialmente opcional e de manifestação espontânea por parte das pessoas que têm vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, podendo haver a opção de também incluir dependentes

Empresarial: direcionado para empresas públicas e privadas que desejam atender seus colaboradores. Pode ser pago integralmente pela empresa contratante ou com Coparticipação dos funcionários.


Tipos de planos existentes

Ambulatorial
Contempla a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom, etc). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial, etc.
Neste plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como cateterismo.
Este tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite de um período de observação pós-operatória no hospital.

Hospitalar
Garante a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital.
Esse tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação.
As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano. Contudo, não têm cobertura: gastos com tratamento pré-natal ou transplantes, à exceção de rim e córnea e outros, autólogos, estabelecidos no rol de procedimentos adotado pela ANS. Também não estão contempladas internação em clínica de repouso ou de emagrecimento e consultas ambulatoriais ou domiciliares.

Hospitalar com obstetrícia
Inclui no plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.
Nesse período, o bebê pode ser inscrito como dependente do plano do titular do plano de saúde, seja a mãe ou o pai, não sendo necessário cumprir o prazo de carência. Passado esse intervalo de tempo, os pais devem incluir o bebê no plano que possuem para garantir o seu atendimento na rede privada de saúde prevista no contrato.
No caso de o contrato da mãe encontrar-se no prazo de carência para parto a termo e ocorrer um parto prematuro ou uma urgência/emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas. Porém, somente se já houver transcorrido a carência máxima de 180 dias para internações ou de 24 horas para complicações do processo gestacional (o que caracteriza uma situação de urgência).
Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades poderá ter redução.

Odontológico
Existem planos exclusivamente para tratamento dentário. Apresentam cobertura para procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos e radiológicos, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia, exames e atendimentos de urgência e emergência. Também estão cobertas cirurgias orais menores que possam ser realizadas com anestesia local, em consultório.

Referência
É o mais completo de todos os planos oferecidos pelas operadoras. Compreende os atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia, podendo incluir ou não a assistência odontológica.
A abrangência das coberturas significa, também, preço mais alto. O plano referência está sujeito a uma carência de 24 horas em qualquer situação de urgência e emergência. Já nos demais planos, a carência de 24 horas se restringe aos casos de acidente pessoal e de complicação do processo gestacional. É a opção mais cara existente no mercado, entre os planos de saúde com a mesma rede de atendimento e perfil de acesso.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que esse tipo de plano seja oferecido pelas operadoras e seguradoras. As empresas são obrigadas, ainda, a garantir acomodação hospitalar com padrão enfermaria, pelo menos.
Nada impede a comercialização de produtos com coberturas e características superiores ao plano referência, que é o mais completo de todos.
Algumas operadoras oferecem planos e seguros diferenciados, com acomodações mais caras ou coberturas para cirurgias plásticas, por exemplo. Tudo é uma questão de análise de custo x benefício por cada consumidor.


Carência

Carência contratual
Casos de Urgência e Emergência - 24 horas
Consultas médicas e exames simples, que não necessitam de autorização prévia. - 15 dias
Fisioterapia, exceto em casos de acidente pessoal - 15 dias
Parto a termo - 300 dias
Internações clínicas ou cirúrgicas - 180 dias
Demais casos - 180 dias
Doença ou lesão preexistente - 720 dias


Cobertura parcial temporária - CPT
Neste caso, por até 24 meses, se constatadas lesões ou doenças preexistentes, não haverá cobertura para cirurgias (inclusive aquelas ambulatoriais); procedimentos de alta complexidade, “PAC” (os quais são previstos no rol da ANS, como, por exemplo, ressonância magnética e quimioterapia); e leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Neonatal e UTI Coronariana) relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal no momento da adesão. No ato da contratação do plano deve ser preenchido um documento chamado “declaração de saúde”, no qual o consumidor responde a perguntas sobre as doenças ou lesões de que saiba ser portador ou sofredor.
Caso a operadora avalie que a declaração de saúde não foi corretamente preenchida pelo consumidor, ela pode pedir uma correção, para que nela conste doença ou lesão que, a princípio, não foi mencionada.
Caso o consumidor se recuse a corrigir a declaração de saúde ou fique constatado, a qualquer momento, no período de 24 meses a partir da adesão, que este omitiu uma doença ou lesão de que sabia ser portador ou sofredor, a operadora pode pedir à ANS autorização para rescindir o contrato por fraude.


Mudança de operadora

CRITÉRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
Documentos necessários para ex-beneficiários oriundos de planos pessoa física ou adesão: cópia dos 03 últimos boletos com os comprovantes de quitação e cópia da carteirinha com a data de início de vigência e acomodação (enfermaria/apartamento) ou declaração de permanência emitida pela operadora
com data de emissão máxima de 30 dias.

Documentos necessários para ex-beneficiários oriundos de planos empresariais ou PME: apresentar declaração de permanência emitida pela operadora contendo tipo da acomodação, data da inclusão e exclusão no plano, nomes dos dependentes com suas respectivas datas de inclusão e exclusão no plano com data de emissão máxima de 30 dias.



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